SICE - Form

S.I.C.E. REGISTRIES

Italian Registry of Laparoscopic Colo-rectal Surgery

FORM

(1) Centro di Provenienza _________________________________ n° pz ________

Iniziali del paziente _____________ Età ______________ Sesso ______________

Data intervento chirurgico_________________ Data dimissione________________

(2) CLASSE ASA

q I

q II

q III

q IV

LAPAROTOMIA PREGRESSA
- PATOLOGIA

q SI

q NO

STADIAZIONE PRE-OPERATORIA

SEDE DELLA LESIONE

q retto (cm)
q sigma
q discendente

q flessura splenica
q trasverso
q flessura epatica

q ascendente
q ceco
q colon (malattia diffusa)
q colon retto (malattia diffusa)

METASTASI EPATICHE	q SI	q NO
METASTASI POLMONARI	q SI	q NO
CARCINOSI	q SI	q NO

TIPO D'INTERVENTO	q ELEZIONE	q URGENZA
	q RADICALE	q PALLIATIVO

q ILEOSTOMIA	q RES. ILEO-CECALE
q COLOSTOMIA	q COLECTOMIA DS
q COLOTOMIA	q RES. TRASVERSO
q RETTOPESSI	q COLECTOMIA SN
q HARTMANN	q SIGMOIDECTOMIA
q RICONVERSIONE HARTMANN	q RES. ANT.
q ALTRO (____________________)	q MILES
	q COLECTOMIA TOTALE	q IRA
		q POUCH
	q PROCTOCOLECTOMIA
	q ALTRO (______________________)

IDENTIFICAZIONE I.O. DELLA LESIONE

q visibile	q marcatura pre-op
q endoscopia	q transilluminazione
q blind resection	q ecografia i.o.

MOBILIZZAZIONE DELLA FLESSURA

q SI

q NO

q SN

q DS

IDENTIFICAZIONE DELL'URETERE

q SI

q NO

LINFOADENECTOMIA (livello)

q I

q II

q III

GAS LESS

q SI

q NO

ANASTOMOSI

q INTRACORPOREA	q T-T	ILEOSTOMIA TEMPORANEA	q SI	q NO
q EXTRACORPOREA	q T-L	COLOSTOMIA TEMPORANEA	q SI	q NO
	q L-T
	q L-L
q MECCANICA
q MANUALE
q VALTRAC

DRENAGGIO

q SI

q NO

TRASFUSIONI

q SI

q NO

q autologhe

q omologhe

PERDITE EMATICHE I.O. (ml._________)

DURATA INTERVENTO (min.__________)

ESTRAZIONE DEL PEZZO

q MINILAPAROTOMIA (sede___________)

q TRANSANALE

(3) VALUTAZIONE FINALE	q Tecnica laparoscopica pura
	q Assistita
	q Facilitata

COMPLICANZE INTRA-OPERATORIE

q perforazione viscere	q emorragie
q lesioni parenchimali	q altro (specificare)
q lesione ureterale

CONVERSIONE

q SI

q NO

CAUSA

q neoplasia localmente avanzata	q tempo operatorio prolungato
q non chiara anatomia	q patologie associate
q non identificazione dell'uretere	q aderenze pelviche
q complicanze intra-op.	q obesità
q altro

ANATOMIA PATOLOGICA

q ADENOMA	q CROHN
q ADENOCARCINOMA	q POLIPOSI
q DIVERTICOLI	q ALTRO (specificare)
q RCU

		FRESCO	FISSATO
LUNGHEZZA PEZZO	cm.
DISTANZA MARGINE PROSSIMALE	cm.
DISTANZA MARGINE DISTALE	cm.

TNM_____________________________

GRADING_________________________N. LINFONODI________________

DUKES____________________________

ADENOMA	DISPLASIA	ADENOMA CANCERIZZATO
	q ASSENTE	q INTRAMUCOSO
	q LIEVE	q SOTTOMUCOSO
	q MEDIA	q INFILTRAZIONE PEDUNCOLO
	q GRAVE	q INFILTRAZIONE BASE

DECORSO POST-OPERATORIO (anche in caso di conversione)

(4) - DOLORE	I	giornata ...../10
	II	giornata ...../10
	III	giornata ...../10

		giornata
	DEAMBULAZIONE	q
	CANALIZZAZIONE AI GAS	q
	CANALIZZAZIONE ALLE FECI	q
	ALIMENTAZIONE per os	q
	RIMOZIONE DRENAGGIO	q
	DIMISSIONE	q
(5)	DIMISSIONE TEORICA	q
	RIPRESA ATTIVITA'	q

COMPLICANZE

q SI

q NO

ž ileo p.o.	ž fistole	ž emoperitoneo
ž raccolte	ž infezione minilap.	ž altro____________
ž broncopolmonite	ž urinarie

EXITUS (cause)

______________________________________________

______________________________________________

REINTERVENTO

q SI

q NO

TIPO reintervento________________________ data_____________

Inviare la scheda a:
Segreteria SICE

IL MEDICO COMPILATORE

DR._______________________

timbro del reparto

Tel 06-49970572/643
Fax 06-4465513

FOLLOW-UP pazienti oncologici (ogni 6 mesi)

NOME PAZIENTE_______________________ Data intervento chirurgico__________

HA ESEGUITO CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE?

q SI

q NO

HA ESEGUITO RADIOTERAPIA?

q SI

q NO

RIPRESA DI MALATTIA?

q SI (Mesi dopo intervento chirurgico_________)

q NO

Specificare

q FEGATO	q POLMONE	q ANASTOMOTICA
q PELVICA	q LINFONODALE	q OSSEA
q INSERZIONE TROCARS		q MINILAP.
q CARCINOSI PERITONEALE		q ANASTOMOTICA PRECOCE

TRATTAMENTO RECIDIVA

q SI

q NO

q CHIRURGICO PALLIATIVO
q CHIRURGICO RADICALE
q RADIOTERAPIA
q CHEMIOTERAPIA
q RADIO-CHEMIOTERAPIA

LEGENDA

1) ad ogni centro sara attribuita una sigla (vedi elenco)

CENTRO	SIGLA
N. Basso (Roma)	B
M. Bagarani (Subiaco)	MB
T. Bruni (Mantova)	TE
F.D. Capizzi (Bologna)	FDC
E. Cavina (Pisa)	CE
E. Croce (Milano)	C
G. Di Falco (Treviso)	DF
G. Farello (Schio-Vicenza)	F
F. Favretti (Belluno)	FV
F. Genco (Soriano Calabro-VV)	GF
C. Hüscher (Brescia)	H
E. Lezoche (Ancona)	L
M. Meinero (Correggio-RE)	MM
G. Melotti (Modena)	MG
M. Morino (Torino)	M
U. Parini (Aosta)	PU
V. Pezzangora (Mestre-VE)	PV
E. Santoro (Roma)	S
C.A. Sartori (Treviso)	SCA
R. Vincenti (Benevento)	VR
G. Viola (Napoli)	V
?? (Nuovi Centri e Sigla)	?

2) ASA : attenersi alle esatte definizioni dell’American Society of Anesthesiologist

3) tecnica laparoscopica pura= mobilizzazione, legatura grossi vasi, resezione ed anastomosi intracorporea
assistita = mobilizzazione, legatura grossi vasi e sezione del solo margine distale o prossimale; estrazione del pezzo attraverso la mini-laparotomia , confezionamento di parte o della intera anastomosi all'esterno.
facilitata = mobilizzazione del viscere intracorporea; legatura dei grossi vasi e sezione del viscere attraverso la mini-laparotomia.

4) Valutazione dell'intensità del dolore attraverso la scala V.A.S.
es: 1a giornata p.o. ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5) Indicare anche la giornata di dimissione teorica a prescindere da cause logistiche o altre patologie non correlate con l'intervento chirurgico che prolungano l'ospedalizzazione.
Specificare la causa della prolungata ospedalizzazione nei casi non complicati.

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