SCHEDA RACCOLTA DATI S.I.C.E.

NOME__________________________ COGNOME_____________________________

INDIRIZZO PRIVATO______________________________Nr. Tel__________________

C.A.P_____________CITTA'______________________PROVINCIA________________

SPECIALIZZAZIONE__________________________

ISTITUZIONE_________________________DIVISIONE__________________________

INDIRIZZO_____________________________ C.A.P________________________

CITTA'____________________ PROVINCIA_________

Nr. Tel____________________ Nr. Fax______________

Nella Sua Divisione si pratica chirurgia Mini-Invasiva? SI q     NO q

Da che anno?__________________

Tipo di chirurgia Toracoscopia q     Laparoscopia q

Lap. Ginecologica q      Lap. Urologica q

Data_________________ Firma_____________________

DOMANDA D'ISCRIZIONE NUOVI SOCI

Al Consiglio Direttivo della S.I.C.E.
Bolgetta Postale nr. 86
c/o Ufficio Postale Roma 62
00185 ROMA

Il sottoscritto______________________ nato a______________ il____________

residente in_______________ Via__________________________ C.A.P.________

laureato in Medicina e Chirurgia il__________ Specialista in____________________

dal_______________ chiede di essere ammesso quale:

q socio ordinario

q socio junior (meno di cinque anni di attivitā presso Divisioni di Chirurgia)

Esperienza in chirurgia mini-invasiva (specificare)_________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Elenco pubblicazioni attinenti la chirurgia mini-invasiva (allegato)

Presentazione da parte dei seguenti soci:

Nome Cognome______________________ Nome Cognome____________________

Firma______________________________ Firma____________________________

MODALITA’ DI PAGAMENTO QUOTA ASSOCIATIVA S.I.C.E. 1998

n c/c postale nr. 66387002 intestato alla S.I.C.E.

n assegno intestato alla S.I.C.E. indirizzato a:
Societā Italiana di Chirurgia Endoscopica
Bolgetta Postale nr. 86
c/o Ufficio Postale Roma 62 - 00185 ROMA 

n bonifico bancario a favore della S.I.C.E.:
Banca di Roma - Agenzia nr. 84
c/o Policlinico Umberto I
V.le del Policlinico - 00161 ROMA
c/c nr. 3653/35 cod. CAB 03374.6 cod. ABI 03002.3

n addebito su carta di credito:

q CartaSi           q VISA           q Mastercard           q Eurocard          q American Express

Numero carta:_____________________

Scadenza:______________ Importo____________________

Nome e Cognome:____________________________ (in stampatello)

Firma:___________________________

IMPORTANTE

Al fine di evitare ritardi nella registrazione del pagamento in prossimitā dello svolgimento del nostro congresso La preghiamo, qualora regolarizzasse nei prossimi giorni la Sua quota associativa a mezzo bonifico bancario o conto corrente postale, di inviarci copia della ricevuta via fax al numero 06-4465513 o di portare in sede congressuale copia della ricevuta stessa attestante l’avvenuto pagamento.

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Antonio De Leo, Website administrator e-mail: sice.segr@uni.net

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